Välimeren ruokavalio vai niukasti hiilihydraatteja?

Duodecim 2010;126(13):1517-9

Pääkirjoitus
Mikael Fogelholm

Uusia pohjoismaisia ravitsemussuosituksia, joihin suomalaiset suositukset vahvasti nojaavat, on alettu valmistella. Ne julkistetaan vuonna 2012. Julkinen keskustelu hiilihydraattien ja rasvojen saantisuosituksista on kuitenkin jo muutaman vuoden käynyt vilkkaana. Ruotsissa käyty väittely on herättänyt kansainvälistäkin hämmästelyä (Mann ja Nye 2009).

Nykyisiä suosituksia ovat eniten arvostelleet ns. alakarppaajat, joiden mielestä hiilihydraattien osuutta energiasta tulisi roimasti pienentää samalla suurentaen rasvan ja erityisesti tyydyttyneen rasvan osuutta. Atkinsin dieetti on ääriesimerkki hyvin vähähiilihydraattisesta ruokavaliosta. Aktiivisesti kantaa ottavat "alakarppaajat" ovat koulutustaustaltaan sekava joukko. Joukossa on lääkäreitäkin mutta ei esimerkiksi ravitsemuksen tai sisätautien tutkijoita.

Henkilökohtaisuuksiinkin meneviin kannanottoihin on helppo suhtautua olankohautuksella. Toisaalta viimeisen vuoden aikana ilmestyi useampi ravinnon rasvojen ja sydäntautien yhteydestä tehty meta-analyysi, joiden tulokset saattavat vaikuttaa päätöksiin suositusten muuttamisesta tai muuttamatta jättämisestä.

Kohorttiaineistojen mukaan rasvan kokonaissaanti tai tyydyttyneen rasvan saanti ei ole ollut yhteydessä sydänsairauksien ilmaantuvuuteen (Mente ym. 2009, Siri-Tarino ym. 2010a, b), kun taas transrasvahapot ovat lisänneet riskiä (Skeaff ja Miller 2009). Yleensä ravinnon saanti on arvioitu monivuotisen seurannan alussa. Niinpä etenkin negatiivisia tuloksia on tulkittava varovasti: ravinnon saannin arvion epätarkkuus, ruokatottumusten muuttuminen seurannan aikana ja muiden ravintoaineiden vaikutuksen tilastollinen poistaminen pienentävät mahdollisuuksia havaita merkitseviä yhteyksiä.

Tilastoanalyyseissä vakiointi voidaan tehdä myös niin, että analyysi kertoo vaihtokaupasta eli siitä, mitä tapahtuu, kun yhtä ravintoainetta vähennetään ja toista lisätään. Jakobsenin ym. (2009) analyysissä viittä prosenttia energiansaannista vastaavan tyydyttyneen rasvan määrän vaihtaminen monityydyttymättömään pienensi sydäntapahtumien ilmaantuvuutta 13 % ja sydäntautikuolleisuutta 26 %. Aineistona olivat 11 kohorttitutkimuksen yhdistetyt tiedot. Kahden tuoreen meta-analyysin mukaan vastaavan suuruinen monityydyttymättömien rasvahappojen saannin lisääminen ja samanaikainen tyydyttyneiden rasvahappojen saannin vähentäminen pitkissä satunnaistetuissa interventioissa pienensi sydäntapahtumien riskiä 10 - 17 % (Skeaff ja Miller 2009, Mozzaffarian ym. 2010).

Jakobsen ym. (2009) analysoivat myös viittä prosenttia energiansaannista vastaavan tyydyttyneen rasvan määrän vaihtamista hiilihydraatteihin. Sydäntautikuolleisuudessa ei ollut eroja, mutta sydäntapahtumien ilmaantuvuus suureni 7 %. Skeaff ja Miller (2009) taas päättelivät varovaisesti, ettei tyydyttyneen rasvan ja hiilihydraattien vaihtokauppa aiheuta muutoksia sydäntautiriskiin.

Hiilihydraatteja koskeva tulos voi hämmentää, olemmehan tottuneet siihen, että juuri tyydyttynyt rasva on suomalaisen ruokavalion "paha poika". Ihmettelyyn ei ehkä ole aihetta. Mensinkin ym. (2003) meta-analyysissä tarkasteltiin interventiotutkimusten avulla rasvojen ja hiilihydraattien saannin yhteyttä sydäntautien kannalta tärkeään kokonaiskolesterolin ja HDL-kolesterolin suhteeseen. Tutkijat osoittivat, että kun 10 % "tavallisen amerikkalaisen ruokavalion" energiasta vaihdetaan hiilihydraatteihin, suhde suurenee eniten. Tyydyttyneellä rasvalla suhde suurenee vähemmän ja tyydyttymättömällä rasvalla suhde pienenee. Hiilihydraatit pienentävät HDL-kolesterolin pitoisuutta vaikuttamatta juuri ollenkaan LDL-kolesteroliin. Tyydyttynyt rasva taas lisää molempia, jolloin kokonaiskolesterolin ja HDL-kolesterolin suhde muuttuu enintään vähän.

Mitä siis uudet meta-analyysit kertovat? Voi kannattaa edelleen vaihtaa margariiniin, mutta perusteluna lienee pikemminkin tyydyttymättömän rasvan terveellisyys kuin tyydyttyneen epäterveellisyys. Tutkimukset eivät tue "alakarppaajien" näkemystä tyydyttyneen rasvan terveellisyydestä, mutta toisaalta todisteet nykyisen saantitason epäterveellisyydestä ovat yhtä huonot.

Hiilihydraatteja koskevien väestötutkimusten tulosten tulkinnassa on ongelma: yleensä ei ole erotettu terveellisiä täysjyväviljan (Mellen ym. 2008), vihannesten ja hedelmien (Mente ym. 2009) hiilihydraatteja epäterveellisistä vähäkuituisten viljojen hiilihydraateista ja sokerista (Fung ym. 2009). Mutta jos terveelliset ja epäterveelliset hiilihydraatit yhdistettynä aiheuttavat samanlaisen sydäntautiriskin kuin tyydyttynyt rasva, ehkä vähäkuituisten viljojen ja sokerin vaikutus on epäedullisempi kuin tyydyttyneen rasvan. Kun tilaa ruokavaliossa on raivattava tyydyttymättömälle rasvalle ja kuitupitoisille hiilihydraateille, ilmeisesti tämä tulisi tehdä nykyistä selvemmin vähentämällä esimerkiksi valkoisen viljan ja sokerin käyttöä (Siri-Tarino ym. 2010a). Sen sijaan "alakarppaajien" mielipide kuitupitoisen viljan käytön rajoittamisesta ei saa tukea tutkimuksista.

Ehkä rasvojen osuutta energiansaannista voisi lisätä 25 - 35 %:sta 30 - 40 %:iin. Muutos tulisi tehdä tyydyttymättömien rasvojen suositettua määrää suurentamalla. Samalla hiilihydraattien osuus voisi pienentyä 50 - 60 %:sta 45 - 55 %:iin. Tiukentaminen tulisi tehdä vähäkuituisten viljavalmisteiden ja sokerin saantia vähentämällä. Nykyistä enemmän pitäisi korostaa sekä hiilihydraattien että rasvojen laatua, ei niinkään määrää. Rasvojen ja hiilihydraattien terveysvaikutuksia tutkineet meta-analyysit eivät anna aineksia pohtia suosituksia proteiinien saannista.

Kuinka kaukana tämä on Välimeren ruokavaliosta, jossa on paljon vihanneksia ja tyydyttymätöntä rasvaa ja joka Menten ym. (2009) meta-analyysin mukaan vähentää sydänsairauksien ilmaantuvuutta? Aika lähellä, kunhan liiat valkoiset patongit karsitaan pois ja ruokavaliota höystetään ruisleivällä, rypsiöljyllä ja kotimaisilla marjoilla. Suosituksia ei tietenkään laadita huutoäänestyksellä. Niinpä sekä alakarppaajien että meidän muiden on maltettava odottaa uusia suosituksia vielä pari vuotta.

Sidonnaisuudet

MIKAEL FOGELHOLM: Kirjoittajalla ei ole sidonnaisuuksia.

Kirjallisuutta

1. Fung TT, Malik V, Rexrode KM, Manson JE, Willett WC, Hu FB. Sweetened beverage consumption and risk of coronary heart disease in women. Am J Clin Nutr 2009;89:1037 - 42.
2. Jakobsen MU, O'Reilly EJ, Heitmann BL, ym. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. Am J Clin Nutr 2009; 89:1425 - 32.
3. Mann J, Nye ER. Fat diets in Sweden, of all places. Lancet 2009;374:797 - 9.
4. Mellen PB, Walsh TF, Herrington DM. Whole grain intake and cardiovascular disease: a meta-analysis. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2008;18:283 - 90.
5. Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr 2003;77:1146 - 55.
6. Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med 2009;169:659 - 69.
7. Mozzafarian D, Micha R, Wallace S. Effects on coronary heart disease of increased polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Plos Med 2010;7: e1000252.
8. Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Saturated fat, carbohydrate, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2010a;91:502 - 9.
9. Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2010b;91:531 - 46.
10. Skeaff CM, Miller J. Dietary fat and coronary heart disease: summary of evidence from prospective cohort and randomised controlled trials. Ann Nutr Metab 2009;55:173 - 201.

Mikael Fogelholm, ETT, dosentti, johtaja
Suomen Akatemian terveyden tutkimuksen yksikkö